INITIATIVE PSKOW IN DER EKiR E.V.

Düsseldorfer  Straße 282    47053 Duisburg

Telefon: 0203 – 66 65 64 Fax: 66 94 392 Mail: drdieter.bach@t-online.de

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 B e i t r i t t s e r k l ä r u n g

Hiermit erkläre ich / wir / meinen / unseren Beitritt zur Initiative Pskow  e.V.

Name:                        Vorname:

Anschrift:

Ort:                                                           Straße:

Telefon:                        Fax:

                                       E – Mail:

Ich / wir bin / sind bereit, den Jahresbeitrag in Höhe von

.................................. € ( für Privatpersonen)

                                                                        ...................................... € (für  Institutionen)

zu zahlen.

Der Beitrag soll jährlich von meinem / unserem Konto abgebucht werden.

Bankinstitut:

Kontonummer:

Bankleitzahl:

.........................................                        ....................................................

Datum                        Unterschrift

(Unzutreffendes bitte streichen)

Mindestbeitrag für Privatpersonen im Jahr:   30,00 €

Mindestbeitrag für juristische Personen im Jahr; 150,00 €